Voor de behandeling van rugklachten is het belangrijk om precies te weten:
Om hier beter zicht op te krijgen vragen wij u de onderstaande vragenlijst in te vullen. Kies een optie tussen de 0 en 10, die voor uw gevoel de juiste mate aangeeft.
Met de verzendknop aan het einde stuurt u het ingevulde formulier naar STEP Nederland en uzelf. STEP Nederland geeft u binnen 24 uur vrijblijvend en gratis advies.
Als u het formulier op advies van een STEP Instructeur of Blessurewinkel medewerker invult, vermeldt u dan hieronder de naam van deze persoon. Als u de naam niet meer weet, vult u dan de plaats in waar u een afspraak heeft met de STEP Instructeur of de Blessurewinkel.
Hoe erg was de gemiddelde pijn de afgelopen week?
Hoe erg was de ergste pijn die u had in de afgelopen week?
Hoe veel pijn heeft u nu?
In welke mate heeft de pijn invloed op uw dagelijkse activiteiten?
In welke mate heeft de pijn invloed op uw sociale activiteiten?
In welke mate heeft de pijn invloed op uw werkactiviteiten?
... veel lopen?
... langdurig staan?
... langdurig liggen?
... langdurig zitten?
... opkomen na lang zitten?
... langdurig bukkend werken?
... overeind komen na lang bukkend werken?
... veel bukkend tillen?
Naam
Geboortedatum
Woonplaats
Telefoon